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临床管理糖尿病，不能只想着迅速控糖！
撰文丨先飞
急诊来了个青年男性，走路不太利索，告诉你他患有糖尿病，你的诊断会是什么？常见的糖尿病？真相可没这么简单……
病例简介
男性患者，32岁，自述双腿到小腿中部有剧烈疼痛，疼痛评分为10分（满分10分）。该疼痛从1个月前突然出现，并且逐渐加剧。这不仅严重影响了他的日常行走和工作，有时甚至会让其从睡梦中痛醒。这次实在疼得不行了，于是前来急诊就诊。
据患者自己描述，他自行使用过好几种市面上常见的镇痛药，但均未能缓解疼痛。而除了剧烈疼痛外，他并没有出现其他的症状。
体格检查：
脉搏78次/分，血压117/73mmHg，体温36.6℃。体重72kg，身高179cm，体重指数（BMI）22.5kg/m2。
患者四肢肌力正常，有异常性疼痛和痛觉过敏的情况，关节触诊无疼痛。他的脚腿也没有出现红肿。本体感觉、振动觉和温度觉正常。
未发现大血管或微血管并发症。Laseque征阴性、椎旁肌触诊、棘突及腰椎间隙均无明显变化。体检中未发现其他明显变化。
既往史：
长期吸烟史、4年前有左腿静脉血栓史，3年前诊断出1型糖尿病。初诊时糖化血红蛋白为17.6%，但因其胰岛素依从性差，血糖控制不佳。患者在6个月前开始严格遵守基础的胰岛素注射方案（早晨服用甘精胰岛素32U，根据餐前血糖加用赖脯胰岛素）。
血糖下降，疼痛却更加剧烈……
医生给他开了对乙酰氨基酚和安乃近，并嘱其门诊随访。但一个月后，患者又来了，并且这次的疼痛又比之前加重了，到了难以忍受的地步。不仅让患者的出行受限，而且导致其睡眠也严重不足。体格检查显示下肢深层肌腱反射严重减弱，疼痛异常，步态疼痛（明显跛行）。医生在他的止痛药中加入了布洛芬，同时建议患者戒烟和穿弹力袜。
实验室检查结果并无异常。下肢动脉和静脉多普勒超声显示，左腿有血栓后纤维化和扩大的侧支血管网络，这与先前的左腿血栓有关。家庭血糖监测数据显示血糖控制良好。
甚至不仅是良好……患者的糖化血红蛋白有显著下降，患者此次就诊时为6.8%，而6个月前为11.6%。血糖是下降了，双下肢的剧烈疼痛却愈发强烈……这到底是什么原因呢？
这类糖尿病急性医源性并发症，你了解吗？
糖尿病治疗诱导的神经病变（TIND），也称TIND，是糖尿病患者在应用胰岛素或非胰岛素降糖药治疗后引起的急性痛觉障碍。1933年，Caravati进行了首次报道。随着后续的相关报道出现，人们发现患者的急性神经疼痛与快速血糖控制有关，不仅发生在使用胰岛素的患者，口服降糖药物的患者，甚至严格控制饮食、减重等引起血糖快速下降的患者亦可发生急性痛性糖尿病神经病变。
TIND多发生在有较高的血糖水平、血糖控制较差或血糖波动较大的1型或2型糖尿病的中青年患者，尤其是1型糖尿病、低体重、发病前已有蛋白尿、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等并发症的患者，且男性多于女性。
▌临床特点：
• 急性或亚急性发作的神经性疼痛，疼痛通常为烧灼样或撕裂样，疼痛剧烈、夜间加重，可有痛觉过敏，甚至行走受限；
• 通常在血糖控制8周左右发生；
• 疼痛的剧烈程度及范围与糖化血红蛋白的下降幅度相关，糖化血红蛋白的变化速度及下降幅度是TIND的主要危险因素；
• 伴有其他微血管并发症，如糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病（微量蛋白尿）；
• 伴有自主神经改变症状；
• 实验室检查可无明显异常；
• 止痛治疗效果欠佳。
▌诊断标准：
目前主要可从以下两点来进行诊断：
（1）神经性疼痛的急性发展并随后出现自主神经功能障碍；
（2）糖化血红蛋白下降明显，患者主诉疼痛的严重程度与糖化血红蛋白变化大小相关。
再回顾下前面提到的病例，患者后续又进行了肌电图检查，结果显示为感觉运动轴突多发性神经病，加上患者的临床表现，可以考虑诊断TIND。
TIND如何治疗？
目前尚未统一关于治疗TIND的治疗方案，血糖的具体优化管理还不清楚，虽然停止胰岛素治疗，TIND患者的疼痛和异常感觉症状可逐步消失，但是没有足够的大样本数据来提供血糖放宽的切点，给出具体治疗TIND的管理策略。
在治疗TIND的过程中，血糖个体化管理可能是必要的。在一项回顾性研究中，波士顿医学中心神经科和乔斯林糖尿病中心收集糖尿病病史5年以上患TIND患者的数据发现，糖化血红蛋白在3个月下降＞2%，TIND的发生风险明显增加，因此建议糖化血红蛋白最适宜的下降速度是3个月内下降不超过2%。
合理的血糖控制、止痛、营养神经、扩张血管、改善微循环等对症支持治疗及必要的心理疏导、干预是目前治疗TIND的主要措施。
而在此病例中，医生使用了50mg阿米替林进行治疗，每天一次。服用阿米替林1个月后，患者发现疼痛和功能状态明显改善。6个月后，患者的疼痛完全消失。但此次经历使其对之后胰岛素的依从性更差了，他认为疼痛是由于胰岛素本身引起的，所以自行减少了胰岛素剂量，这导致患者血糖控制不佳。大约在1年后，患者开始出现糖尿病周围神经病变，大约2年后，出现了足溃疡。
总结
• 尽管达成指南里的目标血糖水平对预防糖尿病并发症至关重要。但仍需注意：如果降糖目标迅速达到，需要小心是否发生了TIND。
• 早期发现TIND，早期治疗能够有效缓解患者疼痛，改善患者预后。
参考文献：
[1]Ferreira M, Camoes G, Gomes JFF, Ferreira DM. Treatment-induced diabetes neuropathy: reminder of an important clinical lesson. BMJ Case Rep. 2021 May 20;14(5):e241849.
[2]韩乐, 周翔海, 李莎,等. 提高对TIND的认识[J]. 中华临床医师杂志：电子版, 2018, 12(4):3.
[3]袁晶晶, 陈科, 赵少俐,等. 糖尿病治疗诱导的神经病变2例并文献复习[J]. 中南大学学报：医学版, 2020, 45(3):5.
本文来源：医学界内分泌频道
责任编辑：老豆芽
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